区

—以下から選択してください—東灘区灘区中央区兵庫区北区長田区須磨区垂水区西区

選手名前

選手名前(カナ)^{※スペースを入れずに全角でご入力ください。}

性別

男女

生年月日^{※半角でご入力ください。}

昭和平成 年 月 日

郵便番号^{※ハイフンを入れずに半角でご入力ください。}

住所

返信先メールアドレス^{※お間違えのないようにご入力ください。}

返信先メールアドレス(確認用)

電話^{※電話番号、FAXのいずれかを必ずご入力ください。※ハイフンを入れずに半角でご入力ください。}

FAX

障害の種類

—以下から選択してください—（１）肢体不自由　車いす常用無（２）肢体不自由　車いす常用有（３）視覚障害（４）聴覚・言語障害（５）内部障害（６）知的障害（７）精神障害
—以下から選択してください—肢体不自由

障害名

等級^{※「○種○級」とご入力ください。※自立支援医療(精神通院)受給者証の方はそのまま「○種○級」とご入力ください。}

手帳番号

持っていない神戸市兵庫県その他都道府県市

第 号

年齢区分

—以下から選択してください—（１）身体・1部（39歳以下）（２）身体・2部（40歳以上）（３）精神・1部（35歳以下）（４）精神・2部（36歳以上）（５）知的・少年（中学生～19歳）（６）知的・青年（20歳～35歳）（７）知的・壮年（36歳以上）

障害区分

—以下から選択してください—（１）片上肢障害（２）片下肢障害（３）片上下肢障害（４）両上肢障害（５）両下肢障害（６）体幹障害（７）視覚障害（８）聴覚・言語障害（９）車いす常用者（１０）障害区分なし（１１）サウンドテーブルテニスA（１２）サウンドテーブルテニスB（１３）知的障害者少年の部（１４）知的障害者青年の部（１５）知的障害者壮年の部（１６）精神障害者の部

障害区分

—以下から選択してください—（1）多肢切断・両下肢完全　　両上肢不完全および両下肢不完全（2）第６頸髄まで残存（3）第７頸髄まで残存（4）第８頸髄まで残存（5）多肢切断（6）その他車いす（7）電動車いす常用（8）四肢麻痺で車いす常用または使用（9）けって移動（10）片上下肢で車いす常用または、使用（11）その他走不能（12）片上肢障害（13）両上肢障害（14）片下腿障害（15）両大腿切断または、両下肢完全（16）体幹障害

競技スタイル^{※障害区分を選択すれば競技スタイルを選択できます。}

立位座位

ランプ^{※障害区分を選択すればランプを選択できます。}

有無

年齢区分

—以下から選択してください—（１）身体・1部（39歳以下）（２）身体・2部（40歳以上）（３）精神・1部（35歳以下）（４）精神・2部（36歳以上）（５）知的・少年（中学生～19歳）（６）知的・青年（20歳～35歳）（７）知的・壮年（36歳以上）

参加競技

—以下から選択してください—（１）立位・アキュラシー（２）立位・ディスタンス（３）立位・アキュラシーとディスタンス（４）座位・アキュラシー（５）座位・ディスタンス（６）座位・アキュラシーとディスタンス（７）立位・アキュラシーと座位・ディスタンス

年齢区分

—以下から選択してください—（１）身体・1部（39歳以下）（２）身体・2部（40歳以上）（３）精神・1部（35歳以下）（４）精神・2部（36歳以上）（５）知的・少年（中学生～19歳）（６）知的・青年（20歳～35歳）（７）知的・壮年（36歳以上）

障害区分

—以下から選択してください—(1) 「肢体不自由／上肢」手部切断、片前腕切断、片上肢不完全、片上腕切断、片上肢完全(2) 「肢体不自由／上肢」両前腕切断、片前腕・片上腕切断、両上肢不完全(3) 「肢体不自由／上肢」両上腕切断、両上肢完全(4) 「肢体不自由／下肢」片下腿切断、片下肢不完全(5) 「肢体不自由／下肢」片大腿切断、片下肢完全(6) 「肢体不自由／下肢」両下腿切断(7) 「肢体不自由／下肢」片下腿・片大腿切断、両下肢不完全(8) 「肢体不自由／下肢」両大腿切断、両下肢不完全(9) 「肢体不自由／体幹」体幹(10) 「肢体不自由／脳原性麻痺以外で車いす使用」第６頸髄まで残存(11) 「肢体不自由／脳原性麻痺以外で車いす使用」第７頸髄まで残存(12) 「肢体不自由／脳原性麻痺以外で車いす使用」第８頸髄まで残存(13) 「肢体不自由／脳原性麻痺以外で車いす使用」下肢麻痺で座位バランスなし(14) 「肢体不自由／脳原性麻痺以外で車いす使用」下肢麻痺で座位バランスあり(15) 「肢体不自由／脳原性麻痺以外で車いす使用」その他車いす(16) 「肢体不自由／脳原性麻痺（脳性麻痺、脳血管疾患、脳外傷等）」四肢麻痺で車いす使用(17) 「肢体不自由／脳原性麻痺（脳性麻痺、脳血管疾患、脳外傷等）」けって移動(18) 「肢体不自由／脳原性麻痺（脳性麻痺、脳血管疾患、脳外傷等）」片上下肢で車いす使用(19) 「肢体不自由／脳原性麻痺（脳性麻痺、脳血管疾患、脳外傷等）」上肢で車いす使用(20) 「肢体不自由／脳原性麻痺（脳性麻痺、脳血管疾患、脳外傷等）」その他走不能(21) 「肢体不自由／脳原性麻痺（脳性麻痺、脳血管疾患、脳外傷等）」上肢に不随意運動を伴う走可能(22) 「肢体不自由／脳原性麻痺（脳性麻痺、脳血管疾患、脳外傷等）」その他走可能(23) 「肢体不自由」電動車いす常用(24) 「視覚障害」視力0から0.01まで(25) 「視覚障害」その他(26) 「聴覚・平衡機能障害、音声、言語、そしゃく機能障害」聴覚障害(27) 「内部障害」ぼうこうまたは直腸機能障害(28) 「知的」知的障害(29) 「精神」精神障害

参加競技^{※障害区分を選択すれば参加競技を選択できます。※身体障害者の部参加者については1人2種目まで、知的障害者及び精神障害者の部参加者については1人1種目とします。ただし、知的障害者の部のリレーは除きます。}

50m100m200m400m800m1500m走高跳立幅跳走幅跳砲丸投ソフトボール投ジャベリックスロービーンバック投4×100mリレー

年齢区分

—以下から選択してください—（１）身体・1部（39歳以下）（２）身体・2部（40歳以上）（３）精神・1部（35歳以下）（４）精神・2部（36歳以上）（５）知的・少年（中学生～19歳）（６）知的・青年（20歳～35歳）（７）知的・壮年（36歳以上）

障害区分

—以下から選択してください—(1) 「肢体不自由／上肢」手部切断（片手・両手の切断）(2) 「肢体不自由／上肢」片前腕切断、片上肢不完全(3) 「肢体不自由／上肢」片上腕切断、片上肢完全(4) 「肢体不自由／上肢」両前腕切断、両上肢不完全(5) 「肢体不自由／上肢」両上腕切断、両上肢完全　片前腕・片上腕切断(6) 「肢体不自由／下肢」片下腿切断、片下肢不完全(7) 「肢体不自由／下肢」片大腿切断、片下肢完全(8) 「肢体不自由／下肢」両下腿切断、両下肢不完全(9) 「肢体不自由／下肢」両大腿切断、両下肢完全　片下腿・片大腿切断(10) 「肢体不自由／上下肢」片上肢切断・片下肢切断　片上肢不完全・片下肢不完全(11) 「肢体不自由／上下肢」多肢切断、片上肢完全・片下肢完全　両上肢不完全・両下肢不完全(12) 「肢体不自由／体幹」体幹(13) 「肢体不自由／脳原性麻痺以外の車いす使用」第７頸髄まで残存(14) 「肢体不自由／脳原性麻痺以外の車いす使用」第８頸髄まで残存(15) 「肢体不自由／脳原性麻痺以外の車いす使用」下肢麻痺で座位バランスなし(16) 「肢体不自由／脳原性麻痺以外の車いす使用」下肢麻痺で座位バランスあり(17) 「肢体不自由／脳原性麻痺（脳性麻痺、脳血管疾患、脳外傷等）」四肢麻痺（車いす常用）　上肢に著しい不随意運動を伴う走不能(18) 「肢体不自由／脳原性麻痺（脳性麻痺、脳血管疾患、脳外傷等）」両下肢麻痺　上肢に軽度の不随意運動を伴う走不能(19) 「肢体不自由／脳原性麻痺（脳性麻痺、脳血管疾患、脳外傷等）」片側障害で片上肢機能全廃(20) 「肢体不自由／脳原性麻痺（脳性麻痺、脳血管疾患、脳外傷等）」その他の片側障害で走不能(21) 「肢体不自由／脳原性麻痺（脳性麻痺、脳血管疾患、脳外傷等）」その他(22) 「肢体不自由」浮具性用(23) 「視覚障害」視力0から0.01まで(24) 「視覚障害」その他(25) 「聴覚・平衡機能障害、音声、言語、そしゃく機能障害」聴覚障害(26) 「内部障害」内部疾患(27) 「知的」知的障害（少年）(28) 「知的」知的障害（青年）(29) 「知的」知的障害（壮年）(30) 「精神」精神障害（１部）(31) 「精神」精神障害（２部）

参加競技^{※障害区分を選択すれば参加競技を選択できます。※出場は、1人2種目までとする。}

(1) 自由形 25M(2) 自由形 50M(3) 自由形 100M(4) 平泳ぎ 25M(5) 平泳ぎ 50M(6) 背泳ぎ 25M(7) 背泳ぎ 50M(8) バタフライ 25M(9) バタフライ 50M(10) 個人メドレー 100M

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区

選手名前

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性別

生年月日

年 月 日

郵便番号

住所

返信先メールアドレス

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障害の種類

障害名

等級

手帳番号

第 号

年齢区分

参加競技

障害区分

競技スタイル

ランプ

年齢区分

参加競技

年齢区分

障害区分

参加競技

年齢区分

障害区分

参加競技

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